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胎盤早剝是指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。其發(fā)生與妊娠期高血壓疾病、腹部外傷、胎膜早破、雙胎妊娠及臍帶過短等多種因素有關(guān)。 1.妊娠期高血壓疾病：孕婦血壓過高，導(dǎo)致子宮小動脈痙攣或硬化，影響胎盤血供，增加胎盤早剝風(fēng)險。 2.腹部外傷：如撞擊、擠壓等外力作用于腹部，可直接引起胎盤早剝。 3.胎膜早破：胎膜破裂后，宮腔內(nèi)壓力發(fā)生改變，易引發(fā)胎盤早剝。 4.雙胎妊娠：兩個胎兒在子宮內(nèi)所占空間較大，易導(dǎo)致胎盤伸展過度，引發(fā)剝離。 5.臍帶過短：胎兒活動時牽拉臍帶，使胎盤從子宮壁剝離。 6.其他因素：如孕婦長期仰臥位、子宮靜脈壓突然升高、孕婦有吸煙、濫用可卡因等不良習(xí)慣，也可能誘發(fā)胎盤早剝。 總之，胎盤早剝是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，對孕婦和胎兒都有極大的危害。孕婦應(yīng)按時產(chǎn)檢，如有異常及時就醫(yī)。

胎盤早期剝離(prematureseparationofplacenta)是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急驟，進(jìn)展快如診斷處理不及時會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅母兒生命中國報道其發(fā)病率為0.46%～2.1%圍生兒死亡率為20%～35%，15倍于無胎盤早期剝離者。胎盤早期剝離(prematureseparationofplacenta)是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

1.血管病變胎盤早剝孕婦并發(fā)重度妊高征,慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多.　　2.機(jī)械性因素外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）,行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位,臍帶過短或臍帶繞頸,在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝.此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快,使子宮內(nèi)壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝.　　3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后,孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位時,可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征.導(dǎo)致部分或全部胎盤自子宮壁剝離.

胎盤早剝根據(jù)剝離面大小及出血程度不同表現(xiàn)不同：輕型表現(xiàn)為陰道流血，伴有輕微腹痛或腹痛不明顯，有的則無明顯癥狀，早期癥狀不夠典型；重型表現(xiàn)為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛或合并腰酸腰痛，可無陰道流血或僅少量，后期往往導(dǎo)致DIC

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placentalabruption）.胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，短訓(xùn)班起病急、進(jìn)展快，若處理不及時，可危及母兒生命.國內(nèi)報道的發(fā)生率為4.6‰~21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰~23.3‰.發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān).有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略.　　胎盤早剝的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān).　　1.血管病變胎盤早剝孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多.當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離.　　2.機(jī)械性因素外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝.此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離.　　3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位時，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征.此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤自子宮壁剝離.　　胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性3種類型.胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離.若剝離面小，血液很快凝固，臨床多無癥狀；若剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤的剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血.若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭已固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（concealedabruption）或內(nèi)出血.由于血液不能外流，胎盤后積血越積越多，宮底隨之升高.當(dāng)內(nèi)出血過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜，經(jīng)宮頸管外流，形成混合性出血（mixedhemrhage）.偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成為血性羊水.　　胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性.當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）.此時，由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱.有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔.　　嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶（Ⅲ因子）進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)也可有微血栓形成，造成臟器的損害.胎盤早剝持續(xù)時間越久，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP），大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，干擾凝血酶/纖維蛋白原反應(yīng)、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用.由于發(fā)生胎盤早剝，使凝血因子大量消耗（包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙.　　1.輕型以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期.主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著.若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快.腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛.產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡.有時癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝.　　2.重型以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征.主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈.嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象.可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符.腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯.若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯.子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯.偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚.若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失.　　1.DIC與凝血功能障礙重型胎盤早剝，特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC與凝血功能障礙.臨床表現(xiàn)為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時尚可發(fā)生尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象.對胎盤早剝患者從入院到產(chǎn)后均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)，并給予積極防治.　　2.產(chǎn)后出血胎盤早剝對子宮肌層的影響及發(fā)生DIC而致的凝血功能障礙，發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性大且嚴(yán)重.必須提高警惕.　　3.急性腎功能衰竭重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎(chǔ)上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素，均嚴(yán)重影響腎的血流量，造成雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭.　　1.B型超聲檢查對可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小.若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚.對可疑及輕型有較大幫助.重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)外，還可見到暗區(qū)內(nèi)有時出現(xiàn)光點(diǎn)反射（積血機(jī)化）、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)（有無胎動及胎心搏動）.　　2.化驗檢查主要了解患者貧血程度及凝血功能.血常規(guī)檢查了解患者貧血程度；尿常規(guī)了解腎功能情況，由于胎盤早剝常由重度妊高征引起，因此必要時尚應(yīng)作血尿素氮、尿酸及2氧化碳結(jié)合力等檢查.　　重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗室檢查，包括DIC的篩選試驗（如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗）以及纖溶確診試驗（如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等）.急癥患者可行血小板計數(shù)、全血凝塊觀察與溶解試驗，作為簡便的凝血功能監(jiān)測，以便及早診斷是否并發(fā)凝血功能障礙.　　全血凝塊觀察及溶解試驗：取2~5ml血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若血液在6分鐘內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1小時內(nèi)又溶化，提示血凝異常.若血液在6分鐘凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上；血液凝固時間超過6分鐘，且血凝塊不穩(wěn)定，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1~1.5g/L；血液超過30分鐘仍不凝，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L.　　診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征.輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定.重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難.確診重型胎盤早剝的同時，尚應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，必要時進(jìn)行上述的實(shí)驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案.　　妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進(jìn)行鑒別.　　1.前置胎盤輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診.子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別.重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別.　　2.先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等.以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別.但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬.　　1.糾正休克患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況.輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子.　　2.及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒的生命安全.母兒的預(yù)后與處理是否及時有密切關(guān)系.胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大.因此，一旦確診，必須及時終止妊娠.終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定.　　（1）經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積.破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程.分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化.有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況.　?。?）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù).術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血.若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制.若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù).　　3.防止產(chǎn)后出血胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮.若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù).若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理.　　4.凝血功能障礙的處理　?。?）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施.庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差.為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液.　　（2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注.通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果.每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L.　?。?）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平.因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應(yīng)急措施.　　（4）肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者.胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi).對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療.　?。?）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用.若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時則可應(yīng)用，如6-氨基已酸4~6g、止血環(huán)酸0.25~0.5g或?qū)︳然S胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注.　　5.預(yù)防腎功能衰竭在處理過程中，應(yīng)隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量；少于17ml或無尿時，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復(fù)使用，一般多能于1~2日內(nèi)恢復(fù).經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重，出現(xiàn)尿毒癥，此時應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命.　　加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低.