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膽囊泥沙樣結(jié)石伴膽囊稍大的治療，需綜合考慮結(jié)石情況、癥狀、患者身體狀況等。包括飲食調(diào)整、藥物治療、定期復(fù)查、手術(shù)治療等。 1. 飲食調(diào)整：減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，避免暴飲暴食。 2. 藥物治療：可使用熊去氧膽酸膠囊促進(jìn)膽汁排泄和溶解結(jié)石；消炎利膽片緩解膽囊炎癥；山莨菪堿片解除膽道痙攣，減輕疼痛。但藥物使用需遵醫(yī)囑。 3. 定期復(fù)查：每 3 - 6 個(gè)月進(jìn)行 B 超檢查，觀察結(jié)石變化。 4. 手術(shù)治療：如果結(jié)石引起反復(fù)疼痛、膽囊炎癥加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，可能需要手術(shù)切除膽囊。 5. 生活方式：保持規(guī)律作息，避免勞累和精神緊張，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 膽囊泥沙樣結(jié)石伴膽囊稍大的治療方法多樣，患者應(yīng)根據(jù)自身情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的治療方案，并積極配合治療和隨訪。

膽結(jié)石的治療與預(yù)防可藉由藥物（溶解結(jié)石）,外科手術(shù)（取出結(jié)石）或飲食療法（控制膽結(jié)石的形成）及最新的超音波震蕩法除去結(jié)石. 基本上,若無(wú)自覺(jué)癥狀,對(duì)健康并無(wú)大礙,應(yīng)不需考慮手術(shù)治療,但若發(fā)生合并癥或情況嚴(yán)重時(shí).就應(yīng)切除膽囊以免危及生命.

第四節(jié)  膽  石  病    概述  膽石病(cholelithiasis)包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是常見(jiàn)病,多發(fā)病.隨著人民生活水平的提高,我國(guó)膽石病的特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化.1981年以前的調(diào)查資料顯示,我國(guó)膽管結(jié)石的發(fā)病率比膽囊結(jié)石高,膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多.1983~1985年,對(duì)全國(guó)11342例膽石病調(diào)查的結(jié)果顯示,膽囊結(jié)石發(fā)生率已高于膽管結(jié)石,膽固醇結(jié)石已多于膽色素結(jié)石.膽石按其化學(xué)組成成分的不同分為三類(lèi)(圖44-7)：(1)膽固醇結(jié)石：組成成分以膽固醇為主,含量占80％以上.呈白黃,灰黃或黃色,形狀和大小不一,小者如砂粒,大者直徑達(dá)數(shù)厘米,呈多面體,圓形或橢圓形.質(zhì)硬表面多光滑,剖面呈放射性條紋狀.X線檢查多不顯影.80％膽固醇結(jié)石位于膽囊內(nèi).(2)膽色素結(jié)石：含膽色素為主,呈棕黑色或棕褐色,形狀大小不一,可呈粒狀,長(zhǎng)條狀,甚至呈鑄管型,質(zhì)松軟,易碎,一般為多發(fā).剖面呈層狀,可有或無(wú)核心.松軟不成形的膽色素結(jié)石,形似泥砂,又稱(chēng)泥砂樣結(jié)石,主要發(fā)生于膽管內(nèi),常與膽道感染有關(guān).另有一種黑色素性結(jié)石,呈黑色或棕黑色,質(zhì)硬,圓球狀,由不溶性的黑色膽色素多聚體,各種鈣鹽和粘液糖蛋白組成,幾乎均發(fā)生于膽囊內(nèi),常見(jiàn)于肝硬化和溶血病病人.(3)混合性結(jié)石：由膽紅素,膽固醇,鈣鹽等多種成分混合組成.根據(jù)其所含成分的比例不同而呈現(xiàn)不同的形狀和顏色.剖面呈層狀,有的為中心呈放射狀而外周呈層狀.因含鈣鹽較多,X線檢查?？娠@影.混合性結(jié)石約60％發(fā)生在膽囊內(nèi),40％在膽管內(nèi). 一,膽囊結(jié)石    膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石.本病主要見(jiàn)于成年人,女性常見(jiàn),尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見(jiàn),男女之比約為1∶3.但隨著年齡增長(zhǎng)其性別差異減少,50歲時(shí)男女之比為1∶1.5,老年人中男女發(fā)病率基本相等.這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān).膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜,是綜合性因素所致.目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變,導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài),易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石.另外,膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成.此外,膽囊收縮能力減低,膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成.臨床表現(xiàn)  約20％~40％的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀,而在其他檢查,手術(shù)或尸體解剖時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn),稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石.也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急,慢性膽囊炎.癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小,部位,是否合并感染,梗阻及膽囊的功能有關(guān).有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后,特別是進(jìn)油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適,飽脹,伴噯氣,呃逆等,常被誤診為“胃病”.(2)膽絞痛是其典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐,進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮,或睡眠時(shí)體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內(nèi)壓力升高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛.疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩胛部和背部放射,多伴惡心,嘔吐.(3)Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石,可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎,膽管炎及梗阻性黃疸,稱(chēng)Mirizzi綜合征(圖44-8).其發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7％~1.1％.解剖學(xué)變異,尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件.(4)膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí),膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收,并分泌粘液性物質(zhì),而致膽囊積液.積液呈透明無(wú)色,稱(chēng)為“白膽汁”.(5)其他：①小的結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽管結(jié)石；②進(jìn)入膽總管的結(jié)石通過(guò)Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎,稱(chēng)為膽源性胰腺炎；③因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺,結(jié)石可經(jīng)膽囊排至小腸引起腸梗阻,稱(chēng)膽石性腸梗阻；④結(jié)石及炎癥的反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊癌變.診斷  臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索,但確診需依靠影像學(xué)檢查.B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診,正確診斷率在96％以上,是首選方法.口服法膽囊造影顯示為膽囊內(nèi)充填缺損,對(duì)診斷有一定幫助,且可了解膽囊功能.CT,MRI雖也可顯示膽囊結(jié)石,但價(jià)格昂貴,不宜常規(guī)采用.治療  膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法,效果確切.對(duì)于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石,應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù).對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除,只需觀察和隨診,但有下列情況時(shí),應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；⑤有心肺功能障礙者.因后兩種情況,一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時(shí),危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大.總的趨勢(shì)是對(duì)年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度,對(duì)老年人則采取較保守態(tài)度.行膽囊切除時(shí),如有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)：①術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石(choledocholithiasis),包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作膽絞痛,膽管炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石,膽道梗阻或膽管擴(kuò)張.②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石,蛔蟲(chóng)或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張,直徑lcm以上,管壁明顯增厚；膽囊結(jié)石小,可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性,血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒.因膽總管探查后需作T管引流,且有一定的并發(fā)癥率.因此,有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽管造影,以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽(yáng)性率.近年來(lái),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC）已廣泛開(kāi)展,其手術(shù)適應(yīng)證,禁忌證,操作方法等見(jiàn)附：腹腔鏡膽囊切除術(shù).對(duì)于年老,有嚴(yán)重心血管疾患等不能耐受手術(shù)的病人,可考慮溶石療法.鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對(duì)膽固醇結(jié)石有一定效果,但此藥物有肝毒性,反應(yīng)大,服藥時(shí)長(zhǎng),價(jià)格昂貴,且停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā). 附：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC）   腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新興技術(shù).20世紀(jì)90年代以來(lái),發(fā)展迅速,現(xiàn)已廣泛用于治療普通外科,婦產(chǎn)科和泌尿科的多種疾病.在我國(guó),在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛開(kāi)展和逐步完善的基礎(chǔ)上,普通外科領(lǐng)域的腹腔鏡手術(shù),如膽總管探查術(shù),闌尾切除術(shù),疝修補(bǔ)術(shù),高選迷走神經(jīng)切斷術(shù),結(jié)腸癌切除術(shù),脾切除術(shù),肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)等,也已逐步發(fā)展起來(lái)的.大量臨床實(shí)踐證實(shí),經(jīng)過(guò)充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法.膽囊的應(yīng)用解剖  膽囊位于肝的膽囊窩內(nèi),延續(xù)Hartmann袋和膽囊管,最終匯入膽總管,其解剖概要詳見(jiàn)本章第一節(jié).通常,膽囊的動(dòng)脈血供是來(lái)自于右肝動(dòng)脈的單一的膽囊動(dòng)脈,然而可有各種解剖變異(圖44-9),在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí),準(zhǔn)確認(rèn)清膽囊區(qū)域特別是膽囊三角區(qū)的局部解除關(guān)系,確認(rèn)和分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈,對(duì)保證手術(shù)安全,成功和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證  腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于無(wú)手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病.其禁忌證包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門(mén)靜脈高壓者；④有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦M(jìn)irizzi綜合征；⑧合并膽腸瘺；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；⑩不宜建立人工氣腹者.隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高,有些相對(duì)的手術(shù)禁忌證也逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證,如膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石,急性膽囊炎,有上腹部手術(shù)史估計(jì)粘連不嚴(yán)重者也可考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù).術(shù)前準(zhǔn)備  確定行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后,應(yīng)先作好包括病人心理準(zhǔn)備工作,術(shù)前各項(xiàng)檢查及全身準(zhǔn)備在內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前應(yīng)排空膀胱,留置或不留置胃管,使用預(yù)防性抗生素.急癥手術(shù)病人應(yīng)糾正水,電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂.手術(shù)操作步驟及方法1.麻醉及體位  使用氣管內(nèi)插管全身麻醉.病人取仰臥位,頭高足低15°~20°,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°,可使胃,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸偏離右上腹,肝門(mén)下移,充分顯露膽囊三角區(qū).術(shù)者和第二助手位于病人的左側(cè),第一助手和器械護(hù)士位于病人右側(cè).2.建立氣腹  為保證清晰的手術(shù)視野和進(jìn)行診斷性和治療性腹腔鏡手術(shù)操作所需的足夠空間,以及維持病人的正常生理功能,需將氣體灌入腹腔以造成氣腹.臨床上通常采用CO2充氣,因?yàn)镃O2的彌散系數(shù)高,是機(jī)體代謝的終末產(chǎn)物,能很快被機(jī)體清除.CO2也極易溶于血液和組織中,且為非燃性氣體,且發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)性最低.CO2氣腹可導(dǎo)致心律失常.過(guò)長(zhǎng)的腹腔鏡手術(shù)操作或因CO2潴留而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和酸中毒.由于CO2有導(dǎo)致高碳酸血癥的可能性,所以心臟病病人寧可采用N2O氣腹.造成氣腹時(shí),通常開(kāi)始先在臍上緣或臍下緣作一長(zhǎng)約10~15mm的弧形切口,切開(kāi)皮膚及皮下,提起切口兩側(cè)腹壁,用穿刺針（氣腹針）通過(guò)切口,垂直穿透腹壁進(jìn)入腹腔.當(dāng)穿刺針穿過(guò)腹壁筋膜和腹膜時(shí),術(shù)者有兩次突破感.其他進(jìn)路是采用切開(kāi)腹壁,在直視下經(jīng)過(guò)腹膜進(jìn)入腹腔.任何進(jìn)入或擴(kuò)張腹腔的方法都應(yīng)小心謹(jǐn)慎.不正確的腹部穿刺和氣體充入,可導(dǎo)致出血或氣體在腹壁內(nèi)彌散,以及腸損傷和穿破腹內(nèi)血管,筋膜或網(wǎng)膜等.經(jīng)證實(shí)氣腹針位于腹腔內(nèi)后可開(kāi)始以每分鐘1~2L的低流量注氣,然后逐漸加大流速至每分鐘5~8L,手術(shù)時(shí)腹內(nèi)氣壓應(yīng)保持在12~15mmHg,既能滿足手術(shù)的需要,并發(fā)癥也較少.3.建立手術(shù)操作通道  建立腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作通道的常用方法為“四孔法”(圖44—10),即：①A孔.氣腹建立后,從臍孔處切口穿入10~llmm錐鞘,拔出穿刺錐后,將預(yù)熱的腹腔鏡經(jīng)套鞘插入腹腔,接通充氣導(dǎo)管保持氣腹壓力,連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng),觀察腹腔內(nèi)情況并在腹腔鏡監(jiān)視下分別穿入另外三枚錐鞘.②B孔.右腋中線稍前方肋緣下2~3cm(相當(dāng)于膽囊底部平面)作5mm的皮膚切口,穿入5~6mm錐鞘,退出穿刺錐,經(jīng)此孔插入牽拉鉗.③C孔.右鎖骨中線肋緣下2~3cm切開(kāi)皮膚5mm,穿入5~6mm錐鞘后拔出穿刺錐,經(jīng)此孔插入牽拉鉗.④D孔.劍突下4~6cm（相當(dāng)于右肝下緣）作l0mm的皮膚切口,穿入10~11mm錐鞘,套鞘應(yīng)位于鐮狀韌帶的右側(cè),取出穿刺錐,經(jīng)此孔可插入轉(zhuǎn)換器,切割燒灼器,剪刀,鉗夾器等.4.腹腔探查  探查時(shí)以臍部為中心,探查時(shí)鏡身可旋轉(zhuǎn)3600,了解整個(gè)腹腔情況,應(yīng)仔細(xì)觀察：①腹腔內(nèi)有無(wú)粘連及腫塊；②肝臟及脾臟的大小,色澤及質(zhì)地；③胃十二指腸有無(wú)梗阻及潰瘍；④腹壁的各穿刺點(diǎn)有無(wú)腹膜下出血；⑤膽囊的大小,炎癥及粘連情況；⑥膽總管的直徑及膽囊管的位置,膽總管,肝總管,膽囊動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系；⑦確定能否行膽囊切除手術(shù).5.切除膽囊  助手用沖洗抽吸管抬起肝,顯露膽囊后,術(shù)者左手持抓鉗提起膽囊壺腹部,充分顯露肝門(mén)部.首先應(yīng)確認(rèn)膽囊管.確認(rèn)膽囊管的安全方法是沿著Hartmann袋的中部側(cè)面用電凝分離鉤切開(kāi)其腹膜反折,通過(guò)將Hartmann袋提離肝床,將膽囊管向上向前牽引,可安全地確認(rèn)Hartmann袋與膽囊管交匯處,以及膽囊管,膽總管,肝總管和膽囊動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系(圖44-11).當(dāng)膽囊管完全解剖分離后,在靠近肝總管側(cè)0.5cm處,與膽囊管呈90°鉗夾鈦夾2枚,近膽囊頸部鉗夾鈦夾1枚,膽囊管遠(yuǎn)近端的鈦夾間距應(yīng)大于1cm,在遠(yuǎn)近端鈦夾之間剪斷膽囊管.將已切斷的膽囊壺腹側(cè)膽囊管向外側(cè)及頭端牽引,繼續(xù)用電凝分離鉤分離出膽囊動(dòng)脈,對(duì)膽囊動(dòng)脈不宜剝離得太干凈,只要看清膽囊動(dòng)脈稍作分離即可,以免血管細(xì),組織少,鉗閉不牢固或鈦夾脫離.膽囊動(dòng)脈需鈦夾夾閉并電凝切斷.處理完膽囊動(dòng)脈,膽囊管后,提起膽囊頸部,使膽囊與膽囊床有一定張力,用電凝分離鉤從膽囊床兩側(cè)在漿膜下解剖分離膽囊床,使膽囊完全脫離膽囊床.分離時(shí)小的出血點(diǎn)可用電凝止血,疑為較大血管時(shí)應(yīng)上鈦夾.順利分離膽囊困難時(shí),可作逆行分離.分離膽囊后,用電凝棒灼凝整個(gè)膽囊床（注意,不要用電凝棒灼凝膽囊三角區(qū),以防造成膽管損傷）.然后用生理鹽水沖洗膽囊床,吸凈后再仔細(xì)檢查膽囊床區(qū)有無(wú)出血及漏膽汁.有漏膽汁者應(yīng)查明原因,采取相應(yīng)處理.膽囊切除后可從劍突下方或臍部戳孔拖出.取出膽囊應(yīng)根據(jù)膽囊的大小,膽囊壁的厚度及膽囊結(jié)石的大小和多少,在盡可能不擴(kuò)大腹壁戳孔的同時(shí)采用下列不同的方法.①直接拖出法：適應(yīng)于小膽囊,膽囊息肉,l0mm以內(nèi)的單個(gè)膽囊結(jié)石.經(jīng)套鞘放入大抓齒鉗抓住膽囊頸,將膽囊頸及部分膽囊拉入鞘內(nèi),連套鞘和膽囊一起拖出腹壁.如拖出有困難時(shí)可用大血管鉗伸入戳孔,擴(kuò)大腹膜或筋膜孔,再拖出膽囊（圖44—12）.②縮小膽囊體積后再拖出膽囊：適用于膽囊較大,結(jié)石大于l0mm或多發(fā)結(jié)石者.可用上法將膽囊頸拖出腹壁,剪開(kāi)膽囊頸吸凈膽汁,或由切口伸入取石鉗,夾碎并部分取出結(jié)石后再拖出膽囊（圖44-13）.取出膽囊后,根據(jù)膽囊有無(wú)急性炎癥,有無(wú)膽汁漏入腹腔,術(shù)中出血情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可從C孔引出.6.解除氣腹,縫合戳孔(1)退出器械,放出CO2氣體.腹腔內(nèi)操作完成后,在腹腔鏡的監(jiān)視下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔鏡,以免抓鉗損傷腹腔內(nèi)臟器或?qū)⒋缶W(wǎng)膜帶入戳孔,術(shù)后引起不適.在退出臍部套管前,應(yīng)開(kāi)放套管閥門(mén).盡可能放凈腹腔內(nèi)CO2氣體,因?yàn)镃O2氣體存留過(guò)多,可刺激膈肌,膽囊床創(chuàng)面,引起病人術(shù)后腰背部,肩部不適,疼痛等.(2)腹壁小切口處理.既要達(dá)到閉合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮膚切口閉合十分美觀.一般采用下述方法：A,D點(diǎn)切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出膽囊時(shí)未擴(kuò)大切口,各縫合1針,縫合深度應(yīng)包括皮下組織,筋膜以減少死腔.B,C點(diǎn)切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然將孔道閉合,皮膚切口在無(wú)活動(dòng)性出血,滲血的情況下,勿需縫合,可用創(chuàng)可貼或切口膠帶拉緊閉合切口.正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù)  腹腔鏡膽囊切除術(shù)中由于病變,解剖變異或技術(shù)因素必須改行開(kāi)腹手術(shù)處理者稱(chēng)為中轉(zhuǎn)手術(shù).術(shù)者必須認(rèn)識(shí)到,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗,而是確保病人安全,減少手術(shù)失誤,減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中遇有以下情況時(shí)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)：①難以控制的動(dòng)脈出血；②大量靜脈出血難以止血,或使術(shù)野顯示不清；③發(fā)現(xiàn)或疑有膽管損傷；④發(fā)現(xiàn)或疑有腸管損傷；⑤Calot三角或膽囊周?chē)袌?jiān)固的瘢痕性粘連,難以分離者；⑥不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系,或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者. 二,膽管結(jié)石    概述  膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石.原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石,主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石.繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者,主要為膽固醇結(jié)石.根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石.肝外膽管結(jié)石多發(fā)生膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管,或局限于某葉膽管,其中以左外葉和右后葉多見(jiàn). 肝外膽管結(jié)石    病理  肝外膽管結(jié)石指發(fā)生于左,右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石,其病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性,梗阻近側(cè)膽管有不同程度擴(kuò)張和管壁增厚,常伴有膽汁淤滯,易致繼發(fā)感染；②繼發(fā)感染：感染發(fā)生后,膽管組織充血,水腫,可加重膽管梗阻程度,使不完全性梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ?可導(dǎo)致梗阻性化膿性膽管炎；膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高,膿性膽汁(包含細(xì)菌和毒素)可經(jīng)毛細(xì)膽管逆流入血,而發(fā)生膿毒癥,亦可致膽管壁糜爛,潰破,甚至形成膽管門(mén)靜脈瘺,導(dǎo)致膽道大出血；③梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害,甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復(fù)發(fā)作還可致膽汁性肝硬化；④膽石嵌頓于壺腹時(shí)可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥,稱(chēng)膽源性胰腺炎.臨床表現(xiàn)  取決于有無(wú)感染及梗阻.一般平時(shí)可無(wú)癥狀,但當(dāng)結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時(shí),其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥,即腹痛,寒戰(zhàn)高熱和黃疸.1.腹痛  發(fā)生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心,嘔吐.這是由于結(jié)石下移嵌頓于膽總管下端或壺腹部,引起膽管梗阻,膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致.2.寒戰(zhàn)高熱  膽管梗阻繼發(fā)感染后,膽管內(nèi)壓升高,感染循膽管逆行擴(kuò)散,細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)人體循環(huán)而引起全身性感染.約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,一般表現(xiàn)為弛張熱,體溫高者可達(dá)39~40°C.3.黃疸  膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度,發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度,是否并發(fā)感染,有無(wú)膽囊等因素.如梗阻為部分或間歇性,黃疸程度較輕且呈波動(dòng)性；完全性梗阻,特別是合并感染時(shí),則黃疸明顯,且可呈進(jìn)行性加深.有無(wú)膽囊對(duì)膽管梗阻后黃疸發(fā)生時(shí)間有影響.在有膽囊且功能良好者,即使膽管完全梗阻,也多在48~72小時(shí)才出現(xiàn)黃疸；如膽囊已切除或有嚴(yán)重病變,則可在梗阻后8~24小時(shí)內(nèi)發(fā)生黃疸.黃疸時(shí)常有尿色變深,糞色變淺；有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢.膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性.體格檢查：劍突下和右上腹部可僅有深壓痛.如膽管內(nèi)壓過(guò)高,感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲,甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者,此時(shí)則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象,并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛.膽囊可腫大可被觸及,有觸痛.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高,血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少.影像學(xué)檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像.PTC及ERCP或MRCP可提供結(jié)石的部位,數(shù)量,大小,以及膽管梗阻的部位和程度.一般首選B超檢查,必要時(shí)可加行MRCP或ERCP或PTC.CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問(wèn)或不成功時(shí)才考慮使用.診斷  有典型Charcot三聯(lián)癥者診斷不難,但如僅有三聯(lián)癥中1~2項(xiàng)表現(xiàn),則需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以明確診斷,并須注意與下列疾病鑒別：①腎絞痛：始發(fā)于腰或脅腹部,可向股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射,伴血尿,無(wú)發(fā)熱,腹軟,無(wú)腹刺激征,腎區(qū)叩痛明顯.腹部平片多可顯示腎,輸尿管區(qū)結(jié)石.②腸絞痛：以臍周為主.如為機(jī)械性腸梗阻,則伴有惡心,嘔吐,腹脹,不排氣排便.腹部可見(jiàn)腸型,腸鳴音增多,并有高音調(diào)；可有不同程度和范圍的壓痛和/或腹膜刺激征.腹部平片顯示有階梯狀液氣面.③壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢,腹痛輕或僅有上腹部不適.黃疸呈進(jìn)行性加深,且較重.一般不伴寒戰(zhàn)高熱,腹軟無(wú)腹膜刺激征,肝大,常可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡液質(zhì)表現(xiàn).ERCP或MRCP和CT檢查有助于診斷.治療  肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主.手術(shù)治療的原則是：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢,預(yù)防膽石再發(fā).常用手術(shù)方法有以下幾種：1.膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)  可采用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù).適用于單純膽管結(jié)石,膽管上,下端通暢,無(wú)狹窄或其他病變者.若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎,可同時(shí)行膽囊切除術(shù).有條件者可采用術(shù)中膽管造影,B超檢查或纖維膽道鏡檢查,有助于減少膽石殘留率.手術(shù)時(shí)應(yīng)將T管妥善固定,防止受壓,扭曲或脫落.術(shù)后觀察每日膽汁的量,顏色,性質(zhì)及有無(wú)沉淀物并記錄.T管引流膽汁量平均每天200~400ml,如超過(guò)此量,表示膽總管下端有梗阻.如膽汁正常且流量逐漸減少,手術(shù)后10天左右,經(jīng)夾管2~3天,病人無(wú)不適可先行經(jīng)T管膽道造影,如無(wú)異常發(fā)現(xiàn),造影24小時(shí)后,可再次夾管2~3天,仍無(wú)癥狀可予拔管.需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影.②造影后應(yīng)開(kāi)放T管引流24小時(shí)以上.③硅膠T管對(duì)周?chē)M織刺激小,T管周?chē)浌苄纬蓵r(shí)間長(zhǎng),因此需推遲拔管時(shí)間.按常規(guī)時(shí)間拔管,則有可能發(fā)生膽汁漏入腹腔.故宜采用膠質(zhì)T管,盡量不用硅膠T管.④對(duì)長(zhǎng)期使用激素,低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良,老年人或一般情況較差者,T管周?chē)浌苄纬蓵r(shí)間亦較長(zhǎng),應(yīng)推遲拔管時(shí)間.⑤拔管時(shí)切忌使用暴力,以防撕裂膽管及瘺管.⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅(jiān)固后,再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石.如非手術(shù)療法不成功,癥狀反復(fù)發(fā)作或加重,則需手術(shù)治療.    2.膽腸吻合術(shù)  亦稱(chēng)膽腸內(nèi)引流術(shù).適用于：①膽總管擴(kuò)張≥2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變,且難以用手術(shù)方法解除者,但上段膽管必須通暢無(wú)狹窄；②結(jié)石呈泥沙樣不易取盡,有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者.常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（圖44—14）.為預(yù)防膽道逆行感染,可在廢用空腸袢上做成人工瓣膜,人工乳頭等抗返流措施.如病人年老體弱,而病情又需行膽腸內(nèi)引流術(shù)者,亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù),但術(shù)后易發(fā)生返流性膽管炎,且遠(yuǎn)期吻合口狹窄發(fā)生率較高.手術(shù)時(shí)加大吻合口,使腸膽返流物能順利進(jìn)出吻合口,有可能顯著減少上述并發(fā)癥的發(fā)生.無(wú)論膽囊有無(wú)病變,行膽腸內(nèi)引流手術(shù)時(shí),必須同時(shí)切除膽囊.    3.Oddi括約肌成形術(shù)  適應(yīng)證同膽腸吻合術(shù),特別是膽總管擴(kuò)張程度較輕而不適于行膽腸吻合術(shù)者.    4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)  適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄,尤其是已行膽囊切除的病人.但如膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過(guò)5個(gè),或結(jié)石大于lcm,或狹窄段過(guò)長(zhǎng)者,則本術(shù)式效果差,宜行開(kāi)腹手術(shù).其禁忌證為：①已行BillrothⅡ式胃空腸吻合術(shù)者；②有出血傾向和凝血功能障礙者；③近期內(nèi)發(fā)作過(guò)胰腺炎者；④乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者.    圍手術(shù)期處理：一般來(lái)說(shuō),對(duì)膽管結(jié)石宜行擇期性手術(shù)治療.如合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療,待控制后再行擇期手術(shù).如感染不能控制,病情繼續(xù)惡化,則應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療（參閱本章第五節(jié)膽道感染）.由于本病老年人發(fā)病率較高,術(shù)前應(yīng)注意心,肺,腎,糖尿病等并存病的治療,爭(zhēng)取在病人最佳狀態(tài)時(shí)施行手術(shù).術(shù)前應(yīng)糾正水,電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及使用維生素等護(hù)肝治療,對(duì)黃疸和凝血機(jī)制障礙的病人應(yīng)注射維生素K.對(duì)某些病人,特別是曾經(jīng)發(fā)生過(guò)膽源性休克者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用有效的廣譜抗生素和激素.    手術(shù)后應(yīng)注意水,電解質(zhì)和酸堿平衡,對(duì)膽汁引流量較大者應(yīng)注意低鎂血癥；保證T管通暢引流,合理使用抗生素,維持心,肺等重要器官功能,防止各種并發(fā)癥. 肝內(nèi)膽管結(jié)石    病因病理  肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）病因復(fù)雜,但與肝內(nèi)感染,膽汁淤滯,膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān).肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),也可局限發(fā)生在某肝葉或肝段膽管內(nèi),左葉明顯多于右葉,與左葉肝管較長(zhǎng)呈水平方向行走,與肝總管成角為銳角,膽汁易潴留有關(guān)；右葉則以右后葉多見(jiàn),與該處膽管彎曲度大,致膽汁引流相對(duì)不暢有關(guān).肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石,除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外,還有：①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級(jí)肝管狹窄常見(jiàn),狹窄近端膽管可呈囊狀,圓筒狀,紡錘狀,甚至呈啞鈴狀擴(kuò)張,其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要表現(xiàn)為慢性增生性或慢性肉芽腫性膽管炎,在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長(zhǎng)期受結(jié)石,炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激,可發(fā)生癌變.    臨床表現(xiàn)  合并肝外膽管結(jié)石時(shí),其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似.未合并肝外膽管結(jié)石者,可多年無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適.如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱,甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn).除非雙側(cè)膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期,肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不會(huì)發(fā)生黃疸.肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)易引起膽源性肝膿腫,肝膿腫可向膈下穿破,并可進(jìn)一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺,咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液.晚期發(fā)生膽汁性肝硬化,可引起門(mén)靜脈高壓癥.對(duì)病史較長(zhǎng),近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎,伴進(jìn)行性黃疸,腹痛及發(fā)熱難以控制,以及消瘦等癥狀者,特別是年齡在50歲以上者,應(yīng)懷疑合并肝膽管癌的可能.    體格檢查：主要表現(xiàn)為肝呈不對(duì)稱(chēng)性腫大,肝區(qū)有壓痛及叩擊痛.合并感染和并發(fā)癥時(shí),則出現(xiàn)相應(yīng)體征.    診斷  對(duì)于單純膽管結(jié)石未合并感染或其他合并癥者,特別是“靜止期”內(nèi)易于誤診為肝炎,胃病等,應(yīng)注意鑒別.影像學(xué)檢查有助于診斷及鑒別診斷.B超,PIC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況,對(duì)確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義,PTC的X線特征有：①肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄,狹窄近端膽管擴(kuò)張,其中可見(jiàn)結(jié)石陰影；②左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影；③左右葉肝內(nèi)膽管呈不對(duì)稱(chēng)性,局限性,紡錘狀或啞鈴狀擴(kuò)張.CT,MRCP也有重要診斷價(jià)值,特別是對(duì)于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者.    治療  肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療宜采用以手術(shù)方法為主的綜合治療.    1.手術(shù)治療  原則為盡可能取凈結(jié)石,解除膽道狹窄及梗阻,去除肝內(nèi)感染性病灶,建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā).其中解除狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵.因此必須摒棄企圖通過(guò)肝外膽腸吻合,以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯(cuò)誤作法.手術(shù)方法是：    (1)高位膽管切開(kāi)及取石：沿膽總管縱行切口向上作肝總管及左右肝管的Y形切開(kāi),廣泛切開(kāi)肝膽管,顯露1~2級(jí)肝管,以便在直視下切開(kāi)矯正肝膽管狹窄及取出結(jié)石.對(duì)病損嚴(yán)重的肝段,可予以切除,切除后可經(jīng)肝斷面膽管開(kāi)口與肝門(mén)區(qū)膽管切口會(huì)師取石.對(duì)遠(yuǎn)離肝門(mén)部的可在肝表面觸及的淺表性肝內(nèi)膽管結(jié)石,可直接經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)肝管取石.如為泥砂樣結(jié)石,可于肝斷面膽管開(kāi)口部或肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)膽管處置管沖洗.    (2)膽腸內(nèi)引流：高位肝膽管切開(kāi)取石,整形后,多需作肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流手術(shù).因?yàn)椋孩俑文懝塥M窄切開(kāi)整形后,原位縫合將再度狹窄,膽腸吻合可預(yù)防狹窄；②肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石,特別是泥砂樣結(jié)石難以一次取凈,膽腸吻合后的通暢膽汁引流有利于殘留結(jié)石的排出及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā).對(duì)于左,右肝管狹窄段較長(zhǎng),且管壁增厚者,膽腸吻合后易再發(fā)狹窄,應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)U管支撐0.5~1年,可望使病變穩(wěn)定.必須注意,應(yīng)確保在膽腸吻合口上方無(wú)狹窄,梗阻及腫瘤存在,否則易發(fā)生肝內(nèi)感染,結(jié)石再生,并使再次手術(shù)處理困難.膽腸內(nèi)引流術(shù)決不能代替對(duì)膽管狹窄,結(jié)石等病灶的有效手術(shù)處理.    (3)去除肝內(nèi)感染性病灶：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染,可引起肝局部的纖維化,萎縮和失功能,常見(jiàn)于左外葉和右后葉.切除病變肝葉(段)不僅清除了病灶,去除了結(jié)石的再生源地,并可防止病變段肝的癌變.    2.中西醫(yī)結(jié)合治療  在手術(shù)和其他綜合治療的同時(shí),可配合針灸和服用消炎利膽類(lèi)中藥,對(duì)控制炎癥,排出結(jié)石有一定作用.    3.殘石的處理  術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時(shí),可拔除T管經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡,用取石鉗,網(wǎng)籃等直視下取石.如結(jié)石過(guò)大可采用激光碎石,微爆破碎石或其他方法將殘石碎裂成小塊后分別取出.也可通過(guò)T管注入接觸性溶石藥物.溶石療法可有一定效果,但長(zhǎng)期療效不肯定,且有一定的不良反應(yīng). 摘自人衛(wèi)統(tǒng)編《外科學(xué)》第6版 膽道疾病第四節(jié).

膽結(jié)石的治療與預(yù)防可由藥物(溶解結(jié)石),外科手術(shù)(取出結(jié)石)或日常飲食治療方法(控制膽結(jié)石的形成)及最新的超音波震蕩法除去結(jié)石.基本上,若無(wú)自覺(jué)癥狀,對(duì)健康并無(wú)大礙,應(yīng)不需考慮手術(shù)治療,但若發(fā)生合并癥或情況嚴(yán)重時(shí).就應(yīng)切除膽囊以免危及生命.